Loi sur l'assurance maladie : ses conséquences pour les Français à l'étranger

La loi du 13 août 2004 est un texte très complexe de 80 articles contenant des nouveautés pour lesquelles on attend des décrets d’application.
Les articles sur le financement ne touchent pas les adhérents de la caisse. Les pensions d’invalidité servies par la CFE dans la mesure où les personnes résident en France verront le taux de CSG augmenter de 6,2 à 6,6%. Toutes les pensions attribuées par les régimes français seront ponctionnées plus lourdement - 3,2 au lieu de 2,8%.

Création d’une union nationale des caisses d’assurance maladie UNCAM pour décider des grandes lignes du nouveau système (définition des actes médicaux, taux du ticket modérateur, participation forfaitaire par acte fixé au départ à 1 euro).

Création d’une union nationale des organismes de protection sociale complémentaire qui pourra donner son avis sur les décisions de l’UNCAM.

Ces mesures visent à rétablir l’équilibre financier du système régime maladie français. La CFE ne sera pas concernée directement par ces nouvelles mesures puisqu’elle présente un budget en équilibre voire excédentaire.

En fait les conséquences les plus importantes pour les adhérents à la CFE proviennent de la nouvelle organisation des soins dans la mesure où les assurés viennent se faire soigner en France. A savoir :

• Dossier médical personnalisé (DMP) : à compter de 2007 chaque assuré disposera d’un DMP sur lesquels figureront les éléments diagnostiques et cliniques. Ce dossier doit favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins. Le patient autorisera ou non le médecin à accéder à son dossier grâce à la carte Vitale. En l’absence de dossier il est prévu que le ticket modérateur soit majoré et les assurances complémentaires seront incitées à ne pas prendre en charge cette modération. Ces dispositions pourraient poser un problème pour les assurés de la CFE laquelle doit appliquer les mêmes règles que les régimes obligatoires.

• En effet aucun dossier médical n’est susceptible d’être constitué quand l’assuré est à l’étranger. Lorsque l’assuré revient temporairement en France et reçoit des soins il ne dispose pas, à l’exception de la catégorie des pensionnés, de la carte Vitale, et son dossier médical est inexistant.

• Un amendement à la loi a été voté prévoyant que le ticket modérateur majoré ne sera pas appliqué aux adhérents de la CFE.

• Protocole de soins : il vise les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD). La reconnaissance d’une ALD à pour effet de supprimer le ticket modérateur à savoir remboursement à 100% des tarifs France. Toutefois cette exonération de ticket modérateur ne s’applique qu’aux soins et prestations en rapport avec l’affection. La loi prévoit de faire signer le protocole de soins en cas d’ALD par le patient de façon à l’engager et celui ci devra présenter ce protocole à chaque consultation pour lui permettre de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

Pour  la CFE cette procédure ne pourra pas s’appliquer à l’étranger car aucune obligation ne peut être imposée à un médecin étranger.

• Le médecin traitant : tout assuré ou ayant droit de plus de 16 ans devra en France choisir un médecin traitant. Celui ci sera chargé de l’orienter dans le système de soins. Ce médecin peut être un généraliste ou un spécialiste. L’assuré doit informer les organismes d’assurance maladie de son choix.

• Si l’assuré ne choisit pas de médecin traitant ou accède directement à un spécialiste deux conséquences sont prévues :
  a) le ticket modérateur restant à sa charge sera majoré
  b) le spécialiste consulté directement pourra majorer ses honoraires dans certaines limites.
  Ces mesures ne peuvent pas s’appliquer à l’étranger cependant quelle sera l’attitude d’un spécialiste recevant en France un assuré CFE quant aux honoraires demandés ? Ce point devra être réglé par la future convention médicale.
  La nouvelle règle ne devait pas s’appliquer aux pensionnés de la caisse de Tours.

• participation forfaitaire
  Une participation forfaitaire sera laissée aux assurés pour chaque acte ou consultation et concernera aussi bien les assurés malades que les accidentés du travail. Les femmes enceintes et les enfants de moins de 16 ans ne seront pas concernés par la mesure. La participation forfaitaire sera fixée par décret à un euro au départ. Ensuite c’est l’UNCAM qui décidera du montant de cette participation. Une proposition concernant la CFE sera examinée ci-dessous.

• Carte Vitale
  La carte Vitale n’est pas distribuée par la CFE mais les pensionnés adhérents à la CFE et relevant pour leurs soins en France de la Caisse primaire d’assurance maladie de Tours en ont reçu une. Toutes les cartes Vitale seront renouvelées en 2006 ou 2007. Elles seront munies d’une puce électronique capable de contenir un dossier d’urgence. Elle comportera une photo du titulaire pour limiter les fraudes et elle sera la clé d‘accès au dossier médical.
  Aussi la CFE devra s’interroger sur l’opportunité d’entrer dans le système SÉSAM Vitale.

• Problème de la participation forfaitaire
  La loi a des conséquences sur la CFE qui ne sont pas nulles mais elle n’apporte pour l’instant aucun bouleversement majeur.
  Cependant la question de l’euro forfaitaire apparaît dans l’immédiat un peu plus délicate. On notera ainsi :
  a) que la participation forfaitaire correspond à une mesure de financement dont la CFE n’a pas pour l’instant besoin étant donné l’état excédentaire de ses finances
  b) qu’elle vise à modérer la consommation d’actes situation beaucoup moins fréquente chez les adhérents à la CFE
  c) que la détermination des actes soumis à la participation forfaitaire semble plus complexe dans le cas de soins à l’étranger
  d) que la participation forfaitaire s’ajoute au ticket modérateur ce qui signifie une surcharge pour l’assuré. Il faut rappeler que dans la plupart des cas les soins sont beaucoup plus onéreux qu’en France et donc les assurés seraient doublement pénalisés. Pour mémoire les bénéficiaires de la CMU ont été exclus de cette mesure.
  e) Cette mesure pourrait encourager les salariés d’entreprise à se tourner vers la concurrence qui les prendraient en charge au premier euro.
  f)  Les coûts informatiques de l’application de cette mesure seraient nettement supérieurs au rendement de la dite mesure.
  g) Le conseil d’administration s’est prononcé de manière affirmative sur les propositions suivantes :
  • la participation forfaitaire ne s’applique pas aux assurés de la CFE pour les actes intervenus à l’étranger
  • la participation forfaitaire s’applique aux actes effectués en France mais son montant est pris en charge par une prestation d’action sanitaire et sociale au montant équivalent.

Le Groupe des administrateurs ADFE de la CFE :
Marie-Christine Ben Hadj Yahia, Anne-Marie Maculan, Monique Morales,
Odile Suire-Sinaceur, Hassan Bahsoun, Jean Fouillet, Didier Lachize.